4 מושגים שחשוב להכיר לגבי תמיכה במצבים סיעודיים

מי שעושה את צעדיו הראשונים בניסיון להשיג קצבת סיעוד, עלול בקלות ללכת לאיבוד בין המונחים השונים. קל לבלבל בין 'קצבת סיעוד' לבין 'גמלת סיעוד', או לחשוב בטעות שמצב סיעודי חמור יותר מזכה בקצבת סיעוד גבוהה יותר. כתבה זו נועדה לעשות לכם סדר ולהציג בפניכם ארבעה מושגים בסיסיים הנוגעים לתמיכה ביטוחית באדם הסיעודי.

1 – מצב סיעודי

כדי שאדם סיעודי יקבל תמיכה ביטוחית, כמו למשל קצבת סיעוד, עליו להיות מוגדר "במצב סיעודי". הגדרה זו הינה הבסיס לכל תביעה לקצבת סיעוד או סיוע ביטוחי אחר. מצב סיעודי חל באחד משני מצבים: הראשון הוא 'תשישות נפש', כתוצאה מדמנציה, אלצהיימר וכדומה, ואשר מחייב השגחה מתמדת. האפשרות השניה, והנפוצה יותר, היא ירידה משמעותית ביכולת התפקודית, באופן שהאדם נזקק לעזרה קבועה בהתנהלותו היומיומית. מצב סיעודי גורר איתו, מטבע הדברים, הוצאות גבוהות. כדי להתמודד איתן, עומדים לרשותו שני מנגנונים עיקריים עליהם נרחיב בסעיפים הבאים – קצבת סיעוד וגמלת סיעוד.

2 – קצבת סיעוד

קצבת סיעוד היא קצבה כספית חודשית הניתנת למי שיש לו ביטוח סיעודי והגיע למצב סיעודי. כדי לקבל קצבת סיעוד, נדרש להגיש תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח, ולהוכיח את קיומו של המצב הסיעודי. אם הבקשה לקצבת הסיעוד נשענת על תשישות נפש, תידרש בדיקה ואישור של נוירולוג או פסיכוגריאטר. במקרה של תביעה לקצבת סיעוד על בסיס התדרדרות פיזיולוגית, יעבור המבוטח בדיקת הערכת יכולת, שתבחן באיזו מידה הוא יכול, או אינו יכול, לבצע באופן עצמאי שש פעולות יומיומיות ובהן: אכילה ושתיה, התלבשות והתפשטות, מעברים בין מצבי שכיבה, ישיבה ועמידה, רחצה, ניידות ושליטה על הצרכים. במידה והאדם נזקק לעזרה בלפחות שלוש מתוך שש הפעולות – הוא יהיה זכאי לקצבת סיעוד. חשוב לשים לב בנקודה זו שאין קשר בין גובה קצבת הסיעוד לחומרת המצב הסיעודי! הזכאות לקצבת סיעוד מושתתת על תלות בשלוש פעולות לפחות, והיא אינה מזכה בתשלום גבוה יותר על מגבלות נוספות.

3 – גמלת סיעוד

חשוב שלא לבלבל בינה לבין קצבת סיעוד. גמלת סיעוד היא מנגנון תמיכה מטעם המדינה, שניתן באמצעות ביטוח לאומי. לעומת קצבת הסיעוד, שהיא כספית, הסיוע העיקרי של גמלת סיעוד הוא באמצעות הקצאת שעות טיפול בבית, באמצעות מטפל ישראלי או עובד זר. עם זאת, ניתן להמיר חלק משעות הטיפול של גמלת הסיעוד בקצבה כספית ו/או בשרותי עזר נוספים. הבדל נוסף בין גמלת סיעוד לקצבת סיעוד הוא שבגמלת סיעוד כן יש חשיבות לחומרת המצב הסיעודי. גמלת סיעוד בנויה על דירוג של שש רמות, כאשר ככל שעולים בסולם גדל מספר שעות הטיפול השבועיות להן זכאי המטופל, ובהתאם – גם האפשרות להמיר את חלקן או כולן בכסף.

4- קצבת סיעוד רטרואקטיבית

על פי רוב, קצבת סיעוד ניתנת החל מאישור תביעת הסיעוד ואילך, במתכונת של קצבה כספית המשולמת מדי חודש בחודשו. משך התשלום הינו עד חמש שנים במקרה של קצבת סיעוד בביטוח קבוצתי (כמו זה של קופות החולים) או לכל ימי המבוטח במקרה של קצבת סיעוד בביטוח פרטי. ייתכנו גם מקרים שבהם ברור ומתועד שהמצב הסיעודי החל זמן רב לפני הגשת התביעה לקצבת סיעוד. במקרים כאלה, מומלץ להיעזר ב'מגן מומחים' כדי להגיש תביעה לקצבת סיעוד רטרואקטיבית, מהזמן שבו החל בפועל המצב הסיעודי. במקרה שתביעה כזאת מתקבלת, המשמעות היא שהמבוטח יזכה לסכום חד פעמי, שיכול להגיע עד עשרות אלפי שקלים, בגין קצבת הסיעוד הרטרואקטיבית, ובנוסף גם בקצבת סיעוד חודשית שוטפת. עם זאת, יש לזכור כי קצבת סיעוד רטרואקטיבית מוגבלת לתקופה של עד שלוש שנים לאחור, ובמקרה של מתן קצבת סיעוד לחמש שנים בלבד, הזכאות הרטרואקטיבית יורדת מסך השנים הכולל בהן משולמת קצבת הסיעוד.

תוכן עניינים

פוסטים קשורים

דרישות משפטיות להתחתן בקפריסין

סקירה זו מספקת חקירה מעמיקה של הדרישות החוקיות להתחתן בקפריסין. הוא כולל מידע מפורט על ההליכים המשפטיים, התיעוד הדרוש ושיקולים מיוחדים לאזרחים זרים. הבנת הגיל

קרא עוד »

הסכם ממון

הסכם ממון, המכונה גם חוזה כספי, הוא הסכם משפטי מחייב בין שני צדדים או יותר, המתאר את התנאים של עסקה פיננסית או סדרת עסקאות. זהו

קרא עוד »
דילוג לתוכן